_____________________________________________________________

(yoxlayıcı orqanın adı, ünvanı)

 MƏHSUL NÜMUNƏLƏRİNİN GÖTÜRÜLMƏSİ

АК T I

"___" _________ 20____ il                           "__________________________________"

(aktın tərtib edilmə tarixi)                   (məhsul nümunələrinin dəqiq götürülmə vaxtı (saat, dəqiqə)

Məhsul nümunələrinin götürülməsinin əsaslandığı məhsulun tədqiqi (sınağı) barədə qərarın nömrəsi, qəbul edilmə tarixi və vaxtı:____________

Məhsul nümunələri götürülmüş sahibkarın (onun təsərrüfat obyektinin) adı və yerləşdiyi ünvan:________________________________

_____________________________________________________________

Məhsul nümunələrini götürən yoxlayıcının vəzifəsi, soyadı, adı və atasının adı:___________________________________________________

_____________________________________________________________

Məhsul nümunələrinin götürülməsində iştirak edən sahibkarın nümayəndəsinin vəzifəsi, soyadı, adı və atasının adı:_________________

Nəzarət nümunələrinin saxlandığı yer:______________________________

Sahibkarın izahatı, iradı  və ya etirazı (əgər varsa):____________________

 ____________________________________________________________

Məhsul nümunələrini götürmüş yoxlayıcı:    _______

                                                                                  (imza)

Məhsul nümunələrinin götürülməsində

iştirak edən  sahibkar, yaxud

səlahiyyətli nümayəndəsi:                      _______

                                                                        (imza)